Esta semana se ha publicado en el New England Journal of Medicine un artículo muy interesante titulado: “Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery” y que dará mucho que hablar en los próximos meses. Se trata de los resultados del estudio POISE-2 (Perioperative Ischemic Evaluation 2) llevado a cabo en más de 135 hospitales de 23 países diferentes sobre un total de 10,010 pacientes. Este potente estudio viene a aclarar serias dudas existentes sobre la utilidad de la continuación del tratamiento con AAS en aquellos pacientes sometidos a Cirugía No Cardiaca.

Pues si queridos lectores, toda vez que hemos realizado un considerable esfuerzo en divulgar la necesidad de mantener el régimen de tratamiento con aspirina en el periodo perioperatorio para Cirugía No Cardiaca basándonos primordialmente en estudios observacionales, resulta que llega un ensayo clínico y pone patas en alto nuestras guías clínicas. Analicemos el estudio en cuestión y veamos que resultados arroja.

El estudio POISE-2 tiene varias dimensiones, de hecho la que nos concierne es solamente una de ellas, pero hay más intervenciones en el mismo relativas al uso de Clonidina. En lo que compete a la aspirina se tomaron 10,010 pacientes, todos ellos con factores de riesgo cardiovascular en función de su patología previa o del tipo de cirugía. Estos pacientes fueron aleatorizados en dos grupos, unos recibirían placebo y los otros un régimen diario de 100 mg de AAS tras la intervención, más 200 mg previos a ésta, y todo ello independientemente de que anteriormente  estuvieran bajo tratamiento con AAS. Esto es, a los pacientes que tomaban aspirina como tratamiento se les suspendió 3 días antes. Tan solo se excluyen del estudio aquellos pacientes que tuvieran prescrito AAS por un Stent, porque los estudios observacionales realizados hasta ahora sí que indican mayor riesgo de trombosis del mismo si se retira durante las 6 primeras semanas en los stents convencionales o durante el primer año en los liberadores de fármacos, de hecho es conveniente recordar que la cirugía programada no cardiaca en estos pacientes ha de demorarse hasta la suspensión de la doble terapia (clopidogrel+aspirina).

El objetivo del estudio es registrar la incidencia de efectos adversos cardiovasculares de naturaleza isquémica que pudieran derivarse de los factores de riesgo, de la cirugía o de la retirada de aspirina en aquellos pacientes que la tomaban previamente, primordialmente muerte e infarto de miocardio, pero en un segundo plano también otros como accidente cerebrovascular, parada cardiaca, revascularización coronaria, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, fibrilación auricular de novo, amputación, rehospitalización por razón cardiovascular e insuficiencia renal aguda o diálisis. Junto a estos efectos de naturaleza isquémica o trombótica se registraron los que pudieran derivarse de un mayor riesgo de sangrado: sangrado masivo, hipotensión clínicamente importante y otros como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, infección y sepsis.

Y ahora vamos a lo importante…¿qué resultados arroja el estudio? Pues aquí viene lo interesante. Resulta que se demuestra que los pacientes a los que se administra aspirina tienen un mayor riesgo de sangrado con una mayor tasa transfusional, y aunque eso era ya conocido se supone que era compensado por la disminución de eventos trombóticos e isquémicos relacionados con el tratamiento con aspirina, y…resulta que no. El porcentaje de complicaciones es muy similar en ambos grupos en cuanto a eventos cardiovasculares, de hecho no hay diferencias estadísticamente significativas. Donde si las hay es en el riesgo de sangrado que es más abundante en el grupo que toma aspirina, especialmente en cuanto a sangrado intraoperatorio. Resulta chocante que el tratamiento con aspirina que se ha demostrado eficaz en la prevención del riesgo de infarto de miocardio en pacientes no quirúrgicos  no resulte igualmente eficaz frente a la cirugía, para ello los autores tienen una explicación, el efecto protector de la aspirina frente a la agregación plaquetaria se ve contrarrestado por el mayor riesgo de sangrado en estos pacientes, lo cual supone un factor de riesgo cardiovascular per se.

En conclusión, la administración de aspirina previamente a cirugía no cardiaca y durante el postoperatorio inmediato no tiene efectos significativos en la tasa de mortalidad o de infarto de miocardio pero incrementa significativamente el riesgo de sangrado mayor. Estos hallazgos son extrapolables tanto a los pacientes que no tomaban previamente aspirina como a aquellos que estaban en tratamiento con la misma.

Bibliografía Relacionada: 

1. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1494–503.

2. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European journal of anaesthesiology. 2010. pp. 92–137.

3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. 2007. pp. e418–99.

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