En un post anterior os hablábamos de los estudios que demostraron la necesidad de la terapia anticoagulante en los pacientes con Fibrilación Auricular. Estos estudios generaron la necesidad de realizar una terapia puente con heparina de bajo peso molecular en aquellos pacientes sometidos a cirugía según la opinión de expertos. Durante los últimos años diversos estudios se han realizado para demostrar la eficacia en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes anticoagulados y antiagregados en los que se retiraba la medicación y se sustituía por heparina o por placebo.

El primero de esos estudios en concluir resultados fue el estudio POISE-2 (1) del que nos hicimos eco en este post. El objetivo del estudio era registrar la incidencia de efectos adversos cardiovasculares de naturaleza isquémica que pudieran derivarse de los factores de riesgo, de la cirugía o de la retirada de aspirina en aquellos pacientes que la tomaban previamente, primordialmente muerte e infarto de miocardio, pero en un segundo plano también otros como accidente cerebrovascular, parada cardiaca, revascularización coronaria, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, fibrilación auricular de novo, amputación, rehospitalización por razón cardiovascular e insuficiencia renal aguda o diálisis. Junto a estos efectos de naturaleza isquémica o trombótica se registraron los que pudieran derivarse de un mayor riesgo de sangrado: sangrado masivo, hipotensión clínicamente importante y otros como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, infección y sepsis. Los resultados de dicho estudio fueron sumamente interesantes pues la tesis era que los pacientes a los que se administra aspirina tenían un mayor riesgo de sangrado con una mayor tasa transfusional, riesgo que se suponía compensado por la disminución de eventos trombóticos e isquémicos relacionados con el tratamiento con aspirina, y…resultó que no. El porcentaje de complicaciones fue muy similar en ambos grupos en cuanto a eventos cardiovasculares, de hecho no había diferencias estadísticamente significativas. Donde sí las hubo fue en el riesgo de sangrado que era más abundante en el grupo que tomaba aspirina, especialmente en cuanto a sangrado intraoperatorio. Por tanto independientemente de la causa que motivara la toma de Aspirina (a excepción de los pacientes con STENT que fueron excluidos del estudio) se arrojaba más eficaz retirarla preoperatoriamente que mantenerla en aras de un supuesto efecto tromboprotector.

 

El estudio POISE-2 demostró que la retirada de la aspirina preoperatoria no aumentaba el riesgo de eventos tromboembólicos ni cardiovasculares a la vez que disminuía el sangrado perioperatorio.

 

El segundo de estos estudios y es el que nos ocupa hoy, es el estudio BRIDGE basado en la necesidad de realizar un ensayo clínico que certificara la opinión de los diferentes expertos en cuanto a la necesidad de mantener una terapia anticoagulante del paciente en el periodo preoperatorio.

Los criterios de selección fueron:

  • 1. Pacientes mayores de 18 años con FA crónica (paroxistica o permanente) o flutter que habían recibido terapia anticoagulante durante al menos 3 meses y que presentaban un INR en el momento de la inclusión de 2.0 a 3.0.

  • 2. Inclusión para procedimiento quirúrgico electivo que requiriera suspensión de la terapia con warfarina (el estudio sólo se centró en esta medicación).

  • 3. Pacientes que tenían al menos 1 criterio en el Score CHADS.

Los criterios de exclusión fueron:

  • 1. Pacientes que presentaban uno o más de los siguientes:
    Válvula cardiaca mecánica, antecedentes de ICTUS, embolismo sistémico, o AIT en las 12 semanas anteriores, sangrado mayor en las seis semanas anteriores, aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min, plaquetas < 100.000/ml, cirugía programada cardiaca, intracraneal o espinal.

Los pacientes fueron aleatoriamente seleccionados para recibir terapia puente con Dalteparina sódica 100 UI/kg administrada subcutáneamente cada 12 horas frente a placebo.

El esquema de administración fue:

Día -5: Se suspende Warfarina.

Día -4: No se administra terapia alguna.

Día -3: Se comienza administración de heparina o placebo (según corresponda)/12h.

Día -2: Se continua la administración de heparina o placebo cada 12 horas.

Día -1: No se administra terapia alguna.

Día 0: Se realiza el procedimiento.

Día 1: Se administra placebo o heparina según corresponda junto a warfarina, en pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo de sangrado.

Día 2: Se continua con  la administración de warfarina junto al fármaco en estudio (heparina o placebo) o se introduce warfarina por primera vez si el procedimiento se considera de alto riesgo de sangrado.

Día 3 y sucesivos: se continúa el esquema anterior hasta obtener un INR ≥ 2 en una determinación, en ese momento se suspende el fármaco evaluado (heparina o placebo).

Posteriormente se evalúan los resultados el día 37 tras la intervención mediante encuesta telefónica.

Se  evalúan la presencia de eventos adversos primarios: ACV hemorrágico o isquémico, AIT o embolismo sistémico. Todos ellos junto al sangrado perioperatorio mayor.

Como eventos adversos secundarios: infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y muerte. El sangrado perioperatorio menor también adquiere este carácter secundario en el estudio.

En el estudio se inscribieron 1884 pacientes con carácter multicéntrico desde julio de 2009 a Diciembre de 2014. 950 pacientes fueron adscritos al grupo control y  934 al grupo de la terapia puente con dalteparina. La edad media fue de 71.7 años, y la media de peso de 95.8 kg. La media para el score CHADS2 fue de 2.3. Los procedimientos más comunes fueron gastrointestinales (44%), cardiotorácicos (17.2%) y ortopédicos (9.2%). El 89.4% de los procedimientos fueron clasificados como de riesgo menor de sangrado.

Los eventos adversos presentados por los pacientes del estudio fueron:

Eventos AdversosGrupo SIN Terapia PuenteGrupo CON Terapia PuenteValor de la P
Tromboembolismo Arterial0.4 %0.3 %0.01-0.73
ACV0.2 %0.3 %
AIT0.2 %0 %
Embolismo
Sistémico
0 %0 %
Sangrado Mayor1.3 %3.2 %0.005
Muerte0.5 %0.4 %0.88
IAM0.8 %1.6 %0.10
TVP00.10.25
TEP00.10.25
Sangrado Menor12 %20.9 %<0.001

Los autores sostienen como conclusión que en aquellos pacientes con fibrilacion auricular cuyo procedimiento requiera de suspensión de la medicación anticoagulante (en este estudio, warfarina), la estrategia de no realizar terapia puente con heparina se muestra no inferior  en la prevención de tromboembolismo arterial, sin embargo si se muestra eficaz en la reducción del riesgo de sangrado perioperatorio, que se muestra tres veces superior en los pacientes que realizan terapia puente. Según este estudio, la premisa de que la suspensión de warfarina preoperatoria puede conducir a un rebote hipercoagulativo no se sostiene.

Este trabajo se muestra consistente con los resultados de otros estudios no aleatorizados, así como los metananálisis observacionales realizados hasta la fecha.

Sin duda como estudio, resulta de una valía importante para nuestra práctica clínica y, estoy seguro futuras guías refrendarán, motivando un cambio en nuestra actuación perioperatoria a este respecto, esta vez, para simplificar las cosas.

Bibliografía

  • 1. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1494–503.

  • 2. Douketis, J. D., Spyropoulos, A. C., Kaatz, S., Becker, R. C., Caprini, J. A., Dunn, A. S., et al. (2015). Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, 373(9), 823–833. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1501035