1º Señale la estrategia más correcta en el manejo perioperatorio de un paciente con un stent coronario fármacoactivo colocado hace 8 meses en tratamiento con AAS y clopidogrel y que va a ser intervenido de colecistectomía laparoscópica por litiasis biliar:

a) Se indica la intervención con la doble terapia por alto riesgo trombótico y bajo riesgo de hemorragia.

b) Se indica la intervención con AAS 100 mg y se suspende clopidogrel.

c) Está indicada la terapia puente sustitutiva.

d) Ninguna es correcta.

Respuesta: d) Ninguna es correcta.

La colocación de un stent fármacoactivo en un paciente cuando ha transcurrido un período de tiempo inferior al año lo sitúa en un alto riesgo de trombosis del stent en caso de retirada del tratamiento antiagregante, y la decisión más acertada es demorar la cirugía hasta que haya transcurrido al menos 1 año, con lo que el riesgo trombótico pasa a ser moderado y en este caso se indica la intervención con AAS 100 mg y se suspende clopidogrel.

2º Respecto a la reintroducción del tratamiento antiagregante es verdadero que:

a) Ha de reintroducirse entre las 6 y las 48 horas tras la cirugía.

b) Su reintroducción marcará la pauta de profilaxis de la TVP.

c) Se reintroducirá cuando esté disponible la tolerancia oral.

d) Todo lo anterior es verdadero.

Respuesta: a) Ha de reintroducirse entre las 6 y las 48 horas tras la cirugía.

Una vez realizada una correcta hemostasia quirúrgica, se ha de reintroducir el tratamienro antiagregante tan pronto como sea posible, preferiblemente en un intervalo que oscila entre las 6 y las 48 horas tras la cirugía, dependiendo del riesgo hemorrágico de ésta.

3º Cuál de los siguientes fármacos no interfiere con la metabolización del clopidogrel

a) Omeprazol.

b) Pantoprazol.

c) Esomeprazol.

d) Ranitidina.

Respuesta: d) Ranitidina.

El clopidogrel es un profármaco que tras su metabolización hepática en el citocromo P450 se convierte en fármaco activo con efecto antiagregante plaquetario. Los inhibidores de la bomba de protones al ser metabolizados también en dicho citocromo pueden disminuir el efecto antiagregante del primero. En general se aconseja evitar su uso en pacientes que reciben un tratamiento con clopidogrel.

4º Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera:

a) AAS contraindica la realización de bloqueo neuroaxial.

b) Triflusal no contraindica la realización de bloqueo nervioso profundo.

c) Ticlopidina no contraindica la realización de bloqueo neuroaxial.

d) Clopidogrel no contraindica la realización de bloqueo nervioso profundo.

Respuesta b) Triflusal no contraindica la realización de bloqueo nervioso profundo.

Triflusal y AAS son inhibidores de la síntesis del tromboxano A2 y las técnicas neuroaxiales o de bloqueo nervioso profundo se consideran seguras en los pacientes que reciben medicación de este grupo. Ticlopidina y Clopidogrel actúan bloqueando el receptor plaquetario P2Y12 y por ahora se considera contraindicado la realización de estas técnicas en los pacientes que los toman.

5º Señale el paciente con mayor riesgo para evento trombótico cardiovascular o cerebral:

a) Paciente con IAM hace 5 meses y fracción de eyección del 30%.

b) Paciente con IAM hace 5 meses y cirugía de revascularización coronaria con triple bypass.

c) Paciente con IAM hace 5 meses e implantación de tres stents convencionales.

d) Paciente con IAM hace 14 meses e implantación de tres stents fármacoactivos.

Respuesta: a) Paciente con IAM hace 5 meses y fracción de eyección del 30%.

Los pacientes que han sufrido un IAM o Ictus y que permanecen con complicaciones (fracción de eyección baja, DM) se consideran de alto riesgo durante los primeros 6 meses. En ausencia de complicaciones pasan al grupo de riesgo moderado a los tres meses. Los pacientes con un stent convencional permanecen en el grupo de alto riesgo durante 3 meses en ausencia de complicaciones. La implantación de un stent fármacoactivo hace más de 12 meses es un factor de riesgo moderado. Conviene recordar que a los pacientes con riesgo alto de evento trombótico cardiovascular o cerebral no se les debe intervenir salvo caso de urgencia.