Existen situaciones clínicas que pueden llegar a ser habituales o relativamente frecuentes en nuestro medio y, que sin embargo, su definición o valor objetivo no está tan claro. Un ejemplo lo constituye la definición de hipotensión intraoperatoria, interesante aspecto que aborda Anesthesiology en su número de Septiembre de 2013.

 

¿Cuál es la definición de hipotensión intraoperatoria?

 

En realidad se trata de buscar el valor de tensión arterial intraoperatoria en relación con el valor de tensión arterial preoperatorio, que pueda ser definido como hipotensión arterial.

 

Estudios observacionales han tratado de buscar una definición precisa de hipotensión intraoperatoria, relacionando valores bajos de tensión arterial con resultados adversos en cirugía no cardíaca, incluyendo la mortalidad en el primer mes y en el primer año.

 

Walsh et el estudian a 33.330 pacientes en la Cleveland Clinic de cirugía no cardíaca, y encuentran una correlación entre la presión arterial media (PAM) menor de 55 mmHg y riesgo de insuficiencia renal (7,4%) o infarto de miocardio (2,3%).

Y como era de esperar, esta relación se potencia con el tiempo y así, conforme aumenta el tiempo en minutos de hipotensión arterial por debajo de 55 mmHg, mayor es el riesgo de insuficiencia renal o infarto de miocardio. Y hablamos de períodos de tiempo de 5 minutos, 10 minutos, 20 minutos y más de 20 minutos. Por tanto, incluso períodos breves de tiempo con hipotensión arterial puede conducir a lesiones en órganos diana.

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El trabajo de Walsh (nefrólogo, por cierto) consistió en investigar de forma retrospectiva más de 30000 registros electrónicos de anestesia en busca de factores que pudieran relacionar la presión arterial  menor de 55 mmHg con lesión renal y miocárdica. El diagnóstico de ambas patologías se basaba fundamentalmente en valores analíticos, no así la función cerebral, que no fue evaluada.

 

En un post pasado hablábamos de las bondades de la espectrometría cercana al infrarrojo o NIRS como monitor de optimización de la tensión arterial para situarla en todo momento dentro de los márgenes de la autorregulación cerebral, de manera que podemos asegurar un óptimo aporte de oxígeno al cerebro en diferentes contextos de presión arterial. Pero, ¿ si el NIRS está bien, todo está bien? ¿Indica también adecuado aporte para el miocardio y el parénquima renal?

 

Bien, debemos tener presente que la perfusión cerebral es más dependiente de la PAM, mientras que la perfusión cardíaca es más dependiente de la presión arterial diastólica y la perfusión renal depende tanto de la PAM como del gasto cardíaco. Así, los riñones pueden estar hipoperfundidos con cifras normales de tensión arterial si el gasto cardíaco está disminuido, mientras que la perfusión cerebral y miocárdica pueden estar conservadas.

 

Resumiendo, la hipotensión arterial menor de 55 mmHg es perjudicial, incluso durante breves períodos de tiempo (minutos) y debe ser tratada de forma adecuada y rápida.

Sin embargo, puede que algunos pacientes desarrollen cuadros de isquemia renal o miocárdica con hipotensiones no tan severas (> 55 mmHg), por lo que sigue siendo dificil establecer un valor absoluto.

Si la presión arterial es baja, el estado del paciente nunca será bueno, pero una adecuada tensión arterial tampoco nos garantiza un estado óptimo (recordemos la asociación entre el gasto cardíaco y la perfusión renal).

 

 

Lectura recomendada

1. Brady K, Hogue CW. Intraoperative hypotension and patient outcome: does “one size fit all?”. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):495–7. 

2. Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, Kurz A, Turan A, Rodseth RN, et al. Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery: Toward an Empirical Definition of Hypotension. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507–15. 

3. OPTIMIZACIÓN RÁPIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL MEDIANTE NIRS