El el número de Noviembre de 2013 de la REDAR se publica un original cuyo tema sigue estando en boga por no estar todavía resuelto en numerosos servicios, y me refiero  a las fracturas de cadera en tratamiento antiagregante y sus complicaciones postoperatorias.

 

Se trata de un estudio retrospectivo sobre 223 pacientes intervenidos de fractura de cadera donde el resultado más importante es que la demora de la cirugía 4 días en pacientes tratados con clopidogrel puede estar asociado a un incremento de las complicaciones postoperatorias respiratorias y del riesgo de eventos cardiocirculatorios mayores. Por otro lado y no menos importante, no se aumentó el índice transfusional (MUY IMPORTANTE), la estancia hospitalaria, la mortalidad ni tampoco se evidenció un aumento de complicaciones relacionado con la anestesia neuroaxial.

 

Hay también un estudio reciente sobre la intervención de fractura de cadera en pacientes en tratamiento con clopidogrel en las primeras 72 horas, y evidencia que no se asocia a un incremento del sangrado, de las complicaciones ni de la mortalidad. Y aunque es cierto que son necesarios más estudios prospectivos, essayos clínicos aleatorizados en circunstancias ideales, que aumenten la evidencia del efecto beneficioso de no demorar la cirugía en pacientes tratados con clopidogrel, la experiencia de cada uno de nosotros como expertos también cuenta.

 

A raíz de este artículo y de un caso reciente de una mujer mayor con fractura de cadera en tratamiento antiagregante con clopidogrel por cuádriple bypass aortocoronario y 2 stents coronarios en los últimos 10 años, me gustaría hacer algunas consideraciones:

 

1º El tema todavía no está claro. La causa de la demora no debería ser el clopidogrel. Podría ser una insuficiencia cardíaca descompensada por ejemplo, que puede tratarse en un corto período de tiempo, pero nunca el hecho de estar en tratamiento con clopidogrel.

 

2º La general también existe. Si parece ya claro que el riesgo hemorrágico por la intervención en sí no parece vital, si nos preocupa el riesgo de hematoma neuroaxial, probablemente es más beneficioso proceder a la intervención quirúrgica sin demora con anestesia general, mejor que demorar la intervención para realizarla con anestesia neuroaxial aunque, por supuesto, habrá que individualizar cada caso.

 

3º La Capacidad Funcional. No se establecen planes anestésicos sobre informes cardiológicos sin ver a los pacientes. Recordemos la gran información que nos da la capacidad funcional, que cuando es buena (> 4 METS), el pronóstico cardiovascular es excelente, incluso en situaciones de cardiopatía isquémica. Si a esto le sumamos una adecuada exploración física, nos dará la clave de la actitud a seguir.

 

4º Hay que preguntar siempre si tiene historia de diátesis hemorrágica. Personalmente no me he encontrado ninguna fractura de cadera intervenida de forma precoz que haya dado problemas de mayor sangrado, tal y como se recoge en la literatura.

 

5º No se operan nunca de noche.

 

Por cierto, el caso que nos ocupa fue estupendo, aunque la señora no se extraña de nada, pues hace 2 años se fracturó la otra cadera y, estando en tratamiento con clopidogrel, la operaron en las primeras 24 horas.

 

Lectura recomendada

Fractura de cadera, antiagregantes plaquetarios y complicaciones postoperatorias. F. Reguant et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013; 60(9):504-510.