Hace ya algunos años publicamos sendos post sobre la terapia puente en pacientes antiagregados y anticoagulados. Queremos hacer una serie de post y podcast sobre la terapia puente en el paciente con fibrilación auricular, especialmente a la luz de los resultados obtenidos por el estudio BRIDGE. Este primer post lo vamos a dedicar a explicar la historia y las bases de la anticoagulación en estos pacientes, para adentrarnos en el próximo en la terapia puente más propiamente.

Uno de los primeros artículos que estudian el tema de la necesidad o no de tratar con anticoagulantes/antiagregantes a los pacientes con FA crónica aparece hace ya  21 años publicado en Archives of Internal Medicine (1). Se trata de un metaanálisis de 5 ensayos clínicos en los que se comparan respectivamente 1889 pacientes tomando warfarina frente al grupo control y 1132 tomando aspirina en dosis de 75 a 325 mg según los estudios frente a 1133 del grupo que recibe placebo. Tras analizar los datos se concluye que en el grupo que recibe warfarina la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular es de un 60% frente al grupo placebo. Igualmente se concluye que en aquellos pacientes de riesgo bajo (menores de 65 años, sin historia de hipertensión, sin antecedentes de ACV, ni diabetes) no es necesario tratamiento anticoagulante alguno. La eficacia del tratamiento con aspirina requería en aquellos momentos mayores estudios.

Tras este primer estudio pionero, se llevan a cabo nuevos, para evaluar la eficacia de la aspirina como tratamiento en la prevención del ictus (2), pero son inconcluyentes en cuanto a la efectividad de la aspirina.

En un estudio en 1994 se concluye que warfarina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular es de un 60% frente al grupo placebo en pacientes con fibrilación auricular.

Los estudios siguen en este ámbito y en 2001 se publica en JAMA (3) un estudio basado en el estudio SPAF (Stroke Prevention and Atrial Fibrillation) y en la opinión de expertos reunidos bajo las siglas AFI (Atrial Fibrillation Investigators) que reunieron datos de diferentes ensayos clínicos fundamentalmente en pacientes con antecedentes de fibrilación auricular crónica sin origen reumático tratados con aspirina y/o warfarina, frente a pacientes que no recibieron tratamiento alguno. Este nuevo score llamado por su acrónimo CHADS2, tiene en cuenta la presencia de factores de riesgo independiente de Ictus tales como hipertensión arterial, historia de isquemia cerebral previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y edad igual o mayor de 75 años.

CHADS2

Factor de RiesgoValoraciónAcrónimo
Historia reciente de Insuficiencia Cardiaca (CHF)1 PTOC
Hipertensión (Hypertension)1 PTOH
Edad ≥ 75 años (Age)1 PTOA
Diabetes Mellitus (DM)1 PTOD
Historia de AVC, TIA o Tromboembolismo (Stroke)2 PTOSS2
El Score CHADS2 se utiliza para destacar la necesidad o no de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular según factores de riesgo tromboembólico.

Los pacientes con un score = 0 presentarían un riesgo de evento tromboembólico de aproximadamente el 1.2%.  A partir de aquí, cada punto supone un incremento de 1.5% en dicho riesgo.
Se realiza una estratificación del riesgo en tres grupos, aquellos con un score de 0 o 1, se catalogan como de de bajo riesgo, con 2 o 3 son de riesgo intermedio, y los que presentan 4 a 6 son de alto riesgo. Dado que el tratamiento anticoagulante ha demostrado una reducción del riesgo de evento tromboembólico del 60% y el antiagregante del 22%, se recomienda el tratamiento: los pacientes con riesgo moderado o alto deben ser prescritos con warfarina, en tanto que los pacientes de riesgo bajo pueden ser prescritos con aspirina o dejarse sin tratamiento. Igualmente los pacientes que no sean candidatos a warfarina deben ser tratados con aspirina.

Posteriormente este Score es ampliado  en 2010 (4) para incluir otros factores considerados como riesgo independiente de evento tromboembólico, naciendo el CHA2DS2-VASc (que complica considerablemente las cosas mnemotécnicamente) y que puntúa con 2 puntos la edad igual o superior a 75 años y que añade otro tramo de edad entre los 65 y los 74, el sexo femenino y los antecedentes de enfermedad vascular, puntuando estos últimos con 2 puntos.

CHA2DS2-VASc

Factor de RiesgoValoraciónAcrónimo
Historia reciente de Insuficiencia Cardiaca (CHF)1 PTOC
Hipertensión (Hypertension)1 PTOH
Edad ≥ 75 años (Age)2 PTOSA2
Diabetes Mellitus (DM)1 PTOD
Historia de AVC, TIA o Tromboembolismo (Stroke)2 PTOSS2
Enfermedad Vascular (isquemia arterial periférica, historia de IAM) Vascular Disease1 PTOV
Edad 65-74 años (Age)1 PTOA
Sexo (femenino) Sex Category1 PTOSc

Dado que los factores de riesgo han sido ampliados, el riesgo de evento tromboembólico queda modificado en base a la nueva puntuación que puede alcanzar ahora un máximo de 9 puntos.

Riesgo TE según CHA2DS2-VSc

PuntuaciónRiesgo de TE
00*
10.6
22.2
33.2
44.8
57.2
69.7
710.8
811.2
912.2
* Algunos autores señalan una puntuación mayor en ausencia de Factores de Riesgo

En función de dicho Score la Guía Europea en 2012 (5) ,(6) y la americana en 2014 (7) para el manejo de la fibrilación auricular realizan las siguientes recomendaciones:

ScoreRiesgoRecomendación
0 (hombres) o 1 (mujeres)BajoNo terapia anticoagulante
1 (hombres)ModeradoTerapia anticoagulante debería ser considerada
2 o másAltoTerapia anticoagulante recomendada

Como vemos la terapia está claramente indicada en pacientes de alto riesgo, en tanto que no es obligado su tratamiento en pacientes de riesgo moderado, y no está indicada en pacientes de bajo riesgo.
Otra conclusión importante es que la aspirina no parece un tratamiento indicado más que en aquellos pacientes en los que la terapia con anticoagulantes no es posible.

Por otro lado los nuevos anticoagulantes (no antagonistas de la vitamina K) comparten las mismas indicaciones que la warfarina o acenocumarol.

A la luz de estos estudios, las actuales guías de práctica clínica (8) y (9) incorporan una serie de recomendaciones para los pacientes con FA que toman anticoagulantes, veamos un resumen de estas recomendaciones:

RecomendaciónEvidencia
En pacientes que requieran temporalmente suspensión de anticoagulante oral, recomendamos que se haga 5 días antes de la cirugía, mejor que retirarlo en un periodo más cercano a la cirugía.Grado 1C
En pacientes que requieran suspender el tratamiento con anticoagulantes orales previamente a la cirugía, se recomienda retomarlo 12 a 24 horas tras la cirugía (tarde o mañana siguiente) y cuando la hemostasis sea adecuada, en lugar de más tarde.Grado 2C
En pacientes con una válvula cardíaca mecánica, fibrilación auricular, o enfermedad tromboembólica de alto riesgo, se sugiere terapia puente en lugar de no realizarla*.Grado 2C
En pacientes que requieren un procedimiento dental , sugerimos continuar el tratamiento con anticoagulantes orales junto con un agente prohemostático o suspender el anticoagulante por un tiempo breve de 2 a 3 días previo al procedimiento.Grado 2C
En pacientes programados para cirugía dermatológica u oftalmológica de cataratas, sugerimos no retirar la terapia anticoagulante en lugar de discontinuarla.Grado 2C
En pacientes que reciben tratamiento antiagregante por prevención secundaria de enfermedad cardiovascular, para procedimientos menores, dentales, o cirugía de cataratas, sugerimos continuarlo hasta el momento de la cirugía, en lugar de retirarlo.Grado 2C
En pacientes de moderado o alto riesgo de evento cardiovascular, programados para cirugía no cardiaca, se prefiere mantener el tratamiento antiagregante en lugar de quitarlo. En los pacientes con riesgo bajo de evento cardiovascular bajo, programados para cirugía no cardiaca, se prefiere suspender el tratamiento antiagregante en lugar de mantenerlo.Grado 2C
En pacientes con stent coronario que están recibiendo terapia antiagregante dual y requieren cirugía programada, recomendamos diferir la cirugía 6 semanas tras el emplazamiento de un stent no liberador de fármacos y 6 meses tras el emplazamiento de un stent fármacoactivo.Grado 1C
En pacientes con stent coronario que están recibiendo terapia antiagregante dual y requieren cirugía que no puede diferirse hasta cumplidos 6 meses del emplazamiento de un stent liberador de formatos o 6 semanas de un stent no fármacoactivo, recomendamos mantener la terapia antiagregante dual hasta el momento de la cirugía.Grado 2C

Como vemos la mayoría de estas recomendaciones tienen un grado 2C, esto es, su implantación está basada sobre todo en opiniones de expertos puesto que no existían hasta el momento ensayos clínicos que permitieran una mayor evidencia científica, sin embargo esto ha cambiado a la luz del estudio BRIDGE que recientemente ha concluido y que ha pasado ciertamente inadvertido entre la profesión. En el próximo post os daremos detalles sobre este estudio que seguro que os van a sorprender y que os van a adelantar en el tiempo un par de años antes de que se incorporen en las próximas guías de práctica clínica.

Bibliografía

  • 1. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials.Arch Intern Med 1994 Oct 10;154(19):2254.

  • 2. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators.
    Hart RG1, Pearce LA, McBride R, Rothbart RM, Asinger RW.
    Stroke. 1999 Jun;30(6):1223-9.

  • 3. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke
    Results From the National Registry of Atrial Fibrillation
    Brian F. Gage, MD, MSc; Amy D. Waterman, PhD; William Shannon, PhD; Michael Boechler, PhD; Michael W. Rich, MD; Martha J. Radford, MD
    JAMA. 2001;285(22):2864-2870. doi:10.1001/jama.285.22.2864.

  • 4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.

  • 5. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation–developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413.

  • 6. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.

  • 7. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.

  • 8. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
    Douketis JD1, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R; American College of Chest Physicians.

  • 9. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.
    Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Kay GN, Le Huezey JY, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann LS, Smith SC Jr, Priori SG, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, January CT, Lowe JE, Page RL, Slotwiner DJ, Stevenson WG, Tracy CM, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force.
    Circulation. 2011 Mar 15;123(10):e269-367. doi: 10.1161/CIR.0b013e318214876d