En este segundo post vamos a completar la aproximación al estudio de la anemia preoperatoria.
Además de contar con el nivel de hemoglobina para el diagnóstico de la anemia, nos servirá también el resto del hemograma así como el recuento de reticulocitos.
El Indice de producción de reticulocitos (IPR) evalúa el efecto de la eritropoyetina sobre la médula ósea.
Si el IPR < 2 indica anemia hipoproliferativa o respuesta inadecuada de la médula ósea. En estos casos, la obtención del volumen corpuscular medio (VCM) o media del volumen individual de los eritrocitos nos orientará en el diagnóstico hacia una anemia que podrá ser, según el valor normal de 80-100 fentolitros, microcítica, normocítica o macrocítica.
MICROCITICA
déficit de hierro (causa más frecuente cuyo despistaje vimos en un post anterior en base a la ferritina y/o saturación de la transferrina) y
talasemia (segunda causa más frecuente) cuya sospecha puede hacer necesario derivar a nuestro paciente al hematólogo,
anemia de las enfermedades crónicas, menos frecuente, a cuyo diagnóstico se suele llegar por exclusión.
NORMOCITICA
la pérdida sanguínea aguda es lo primero a descartar. Otras causas son enfermedades hepáticas, renales, inicio de tratamiento con hierro, déficit de vit B12 o fólico, anemia aplásica, mielodisplásica o de enfermedad crónica.
MACROCITICA: a su vez y en función de la presencia de megaloblastos puede ser
megaloblástica: el déficit de vit B12 y/o ácido fólico es la causa más frecuente, aunque también en la etiología puede intervenir la quimioterapia, los anticonvulsivantes, la mielodisplasia y la anemia aplásica.
no megaloblástica: las anemias hipoproliferativas macrocíticas sin megaloblastos suelen deberse al enolismo, a enfermedades hepáticas o a hipotiroidismo.
Si el IPR > 2 indica una respuesta adecuada de la médula ósea ante la pérdida hemática o bien una hemólisis. La medición de la bilirrubina directa e indirecta, así como la lactodeshidrogenasa, niveles de haptoglobina y el test de Coombs orientarán el diagnóstico.
RECOMENDACIONES PARA LA ANEMIA PREOPERATORIA
RECOMENDACION 1
Los pacientes candidatos a cirugía electiva deben tener una determinación de hemoglobina 28 días antes del procedimiento en la medida de lo posible (Grado 1C).
RECOMENDACION 2
En realidad es una sugerencia, y se trata de que la Hb preoperatoria en cirugía electiva debe estar en valores normales (Grado 2C).
RECOMENDACION 3
Se deben realizar pruebas de laboratorio para evaluar la anemia por déficits nutricionales, insuficiencia renal crónica, y/o enfermedad inflamatoria.
RECOMENDACION 4
Las deficiencias nutricionales deben ser tratadas. Concretamente el suplemento de hierro está indicado en el preoperatorio en los casos de anemia por déficit de hierro confirmado, tanto oral como intravenoso.
RECOMENDACION 5
Los agentes estimulantes de la eritropoyetina se utilizarán en pacientes anémicos en lo que se han descartado deficiencias nutricionales o se han corregido (Grado 2 A). Estos pacientes deben recibir además suplementos de hierro de forma concomitante para optimizar la dosis respuesta de la estimulación de la eritropoyesis y la producción de glóbulos rojos.
A tener en cuenta que algunos autores contraindican la utilización de eritropoyetina en pacientes con cáncer por poder presentar progresión tumoral o recurrencia. De cualquier manera, la hemoglobina objetivo no debe ser mayor de 12 g/l y siempre se indicará tromboprofilaxis.