El uso de fármacos antifibrinolíticos en cirugía no es algo novedoso, sin embargo llama poderosamente la atención el hecho de que su adopción sea aún muy dispar entre los profesionales y en los diferentes tipos de cirugía. Hoy te traigo un pequeño resumen de las evidencias demostradas por su uso en pacientes sometidos a cirugía ortopédica, especialmente artroplastia de rodilla, y mi experiencia personal con estos fármacos aplicándolo en la cirugía protésica de rodilla.

El interés por los fármacos procoagulantes en cirugías de alto riesgo de sangrado es antiguo, son notables los esfuerzos que se han realizado en el estudio de los efectos beneficiosos de estos en cirugía cardiaca, ortopédica y traumatológica, obstétrica y hepática. Sin embargo el análisis a corto y medio plazo de sus efectos secundarios ha llevado a la retirada de algunos como la Aprotinina en 2008, un inhibidor inespecífico de las proteasas y por tanto de la fibrinolisis, que se mostró eficaz en la reducción del sangrado y de las necesidades transfusionales especialmente en cirugía cardiaca pero sobre el que el estudio BART (Blood Conservation Using Antifibrynolitics in a Randomized Trial) arrojó un riesgo relativo x2 de fallo renal y un incremento del 55% en infarto miocárdico perioperatorio e insuficiencia cardiaca.

De los restantes son bien conocidos el Ácido Épsilon-Aminocaproico (Caprofides®) y el Ácido Tranexámico (Amchafibrin®), si bien sobre el último hay mayor número de estudios y publicaciones, quizás dada su mayor distribución comercial.

Inhibidores de la fibrinolisis:

Ácido Epsilon-Aminocaproico y Ac.Tranexámico actúan inhibiendo la fibrinolisis mediante su unión reversible al plasminógeno lo cual impide su activación y su transformación en plasmina evitando la destrucción de la fibrina. Por tanto, parece razonable su uso en aquellas situaciones en las que exista una disregulación de la coagulación o una marcada tendencia fibrinolítica como es el caso demostrado de los grandes traumatismos o de la cirugía cardiaca. En el caso de la cirugía ortopédica resulta algo más controvertido si se trata de la artroplastia de cadera pues el postoperatorio de estos pacientes presenta una mayor incidencia de efectos trombóticos como sabemos sin embargo en la artroplastia de rodilla su uso parece más justificado por la utilización del manguito de isquemia que sabemos produce un marcado efecto fibrinolítico tras su liberación.

Los diferentes estudios que hay disponibles sobre el Ac.Tranexámico muestran una amplia variedad de dosis y pautas pero tienen en común la administración de una primera dosis en forma de bolo y una posterior perfusión continua durante las primeras horas del postoperatorio. Si nos centramos sobre el caso de las artrosplastias de rodilla existen diferentes regímenes e incluso vías de administración (tanto intraarticular como intravenosa) siendo lo más común la administración de una dosis 30 minutos antes de la retirada de la isquemia y una perfusión posterior. En nuestro caso actualmente usamos Ac.Tranexámico en pacientes sometidos a Prótesis Total de Rodilla en un régimen de 15 mg/kg en primera dosis bolo diluida en 100 ml de SF antes de liberar isquemia y posteriormente una vez en URPA, comenzamos una perfusión de la misma cantidad diluida de igual forma pero a pasar en 2h.

¿Qué complicaciones cabe esperar de su uso?

Los estudios actuales no han demostrado mayor incidencia de trombosis venosa, infartos, insuficiencia renal ni complicaciones derivadas de una teórica actividad procoagulante si bien es cierto que el tema no se ha dado por zanjado y no se ha evidenciado beneficio de su administración a dosis elevadas. Hay algún estudio que sugiere un riesgo de desarrollo de complicaciones neurológicas tipo convulsiones , dada su actuación antagonista competitiva demostrada con  neurotransmisores supresores en el ratón, este tema aún está siendo investigado y no parece un problema a dosis como las anteriormente citadas.

¿Qué sujetos debo excluir?

Básicamente todos aquellos que sean susceptibles de un mayor riesgo trombótico (antecedentes de TVP, IAM, ICTUS…), aquellos que puedan estar tomando otra medicación con riesgo trombótico, pacientes con alergia al fármaco, mayores de 85 años, epilépticos…

¿Qué puedo esperar de su uso?

Los fármacos antifibrinolíticos han demostrado reducir significativamente el sangrado en cirugía cardiaca, ortopédica y traumatológica. Actualmente se está estudiando su uso en el ámbito de la hemorragia obstétrica y la cirugía oncológica mediante ensayos clínicos aleatorizados.

Mi experiencia personal en los más de 100 pacientes en los que hemos aplicado el Ac. Tranexámico para la artroplastia de rodilla es que hemos conseguido disminuir muy significativamente el sangrado postoperatorio hasta el punto que algunos traumatólogos han prescindido del uso de drenajes. Esta diferencia también se ha confirmado en la reducción de la tasa transfusional con respecto a los que no reciben dicho fármaco. Paralelamente no hemos encontrado ninguna complicación en estos pacientes que pueda ser atribuida racionalmente al uso de medicación antifibrinolítica.

Bibliografía de interés:
1. Ortmann E, Besser MW, Klein AA. Antifibrinolytic agents in current anaesthetic practice. British Journal of Anaesthesia. Oxford University Press; 2013 Oct;111(4):549–63.
2. Zohar E, Ellis M, Ifrach N, Stern A, Sapir O, al E. The postoperative blood-sparing efficacy of oral versus intravenous tranexamic acid after total knee replacement. Anesth Analg. 2004.
3. Wong J, Abrishami A, Beheiry El H, al E. Topical Application of Tranexamic Acid Reduces Postoperative Blood Loss in Total Knee ArthroplastyA Randomized, Controlled Trial. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2010.